SIP och dokumenterad överenskommelse

Syfte

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), Patientlagen (2014:821) och Socialtjänstlagen skall en Samordnad Individuell Plan (SIP) upprättas när en patient har behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Planen skall säkerställa samordning, kontinuitet och patientsäkerhet vid vårdövergångar och komplexa behov.

Denna bilaga beskriver Ligamentum AB:s rutin för:

• Samordnad individuell plan (SIP)
• Dokumenterad överenskommelse
• Utskrivningsprocesser
• Samordning för patienter med komplexa behov

Målet är att förebygga vårdskada, undvika dubbelarbete och säkerställa att patienten får rätt insatser i rätt tid.

---

När skall SIP upprättas?

En SIP skall upprättas när:

• Patienten har behov av insatser från både regionens hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst eller kommunal hälso- och sjukvård.
• Insatserna behöver samordnas för att uppnå bästa möjliga resultat för patienten.
• Patienten eller närstående begär det.
• Vårdpersonal bedömer att samordning är nödvändig.

SIP skall upprättas så tidigt som möjligt och uppdateras vid förändrade behov.

---

SIP-process (Mermaid)

flowchart TD
    A[Behov av samordnade insatser identifieras] --> B[Initiering av SIP<br/>(av patient, närstående eller personal)]
    B --> C[Samtycke från patient inhämtas]
    C --> D[Planeringsmöte med berörda aktörer]
    D --> E[Upprättande av SIP<br/>(mål, insatser, ansvar, tidsplan, uppföljning)]
    E --> F[Dokumentation i journal och delning med berörda parter]
    F --> G[Genomförande av insatser]
    G --> H[Uppföljning och revidering vid behov]
    H --> I[Avslutning av SIP när målen uppnåtts]

---

1. Initiering av SIP

Initiativ till SIP kan tas av:

• Patienten själv eller närstående
• Hälso- och sjukvårdspersonal (Ligamentum AB eller annan vårdgivare)
• Kommunal personal (socialtjänst eller kommunal hälso- och sjukvård)
• Myndigheter

Den som initierar SIP ansvarar för att kalla till planeringsmöte och bjuda in berörda aktörer.

---

2. Planeringsmöte och upprättande av SIP

Vid planeringsmötet skall följande ingå:

• Patientens och närståendes delaktighet och synpunkter
• Patientens mål och behov
• Vilka insatser som behövs från respektive aktör
• Vem som har huvudansvar för samordning
• Tidsplan och uppföljningstillfällen
• Hur information skall delas

SIP skall dokumenteras skriftligt och innehålla minst:

• Patientens mål
• Konkreta insatser
• Ansvarig aktör för varje insats
• Tidsplan
• Uppföljningsdatum
• Kontaktuppgifter till samordnare

---

3. Dokumenterad överenskommelse

När flera aktörer är involverade skall en dokumenterad överenskommelse upprättas. Den kan ingå i SIP eller vara ett separat dokument och skall innehålla:

• Vilka aktörer som deltar
• Ansvarsfördelning
• Informationsutbyte
• Uppföljning och avstämning
• Hur oenigheter eller brister hanteras

Överenskommelsen skall undertecknas av berörda parter (eller bekräftas skriftligt) och dokumenteras i patientjournalen.

---

4. Utskrivningsprocesser

Vid utskrivning från sjukhus eller annan vårdform skall följande ske:

• Tidig planering av utskrivning (helst redan vid inskrivning)
• Samverkan med mottagande aktör (Ligamentum AB, kommunal vård, hemsjukvård m.m.)
• Skriftlig information om aktuellt hälsotillstånd, läkemedel, behandlingar och uppföljningsbehov
• Eventuell SIP eller uppdatering av befintlig SIP
• Säkerställande av att patienten har nödvändiga hjälpmedel och stöd vid hemkomst
• Uppföljning efter utskrivning (t.ex. återbesök eller telefonkontakt)

Utskrivningsinformation skall överföras via säkra kanaler och dokumenteras i journalen.

---

5. Samordning för patienter med komplexa behov

För patienter med komplexa eller långvariga behov (t.ex. multisjukdom, psykisk ohälsa, missbruk, funktionsnedsättning) skall samordningen vara särskilt noggrann. Detta kan innebära:

• Utseende av en fast vårdkontakt eller samordnare
• Regelbundna samverkansmöten
• Tydlig ansvarsfördelning mellan aktörer
• Kontinuerlig uppföljning av SIP
• Snabb hantering av avvikelser eller förändrade behov

---

6. Dokumentation och informationsdelning

• SIP och dokumenterad överenskommelse skall dokumenteras i patientjournalen.
• Relevanta delar skall delas med berörda aktörer via säkra system (t.ex. NPÖ).
• Patientens samtycke till informationsdelning skall inhämtas och dokumenteras.
• Vid bristande informationsöverföring skall avvikelse rapporteras enligt Bilaga: Avvikelsehantering.

---

7. Uppföljning och revidering

SIP skall följas upp enligt överenskommen tidsplan. Vid förändrade behov eller om målen inte uppnås skall planen revideras. Avslutning av SIP sker när patientens behov av samordnade insatser inte längre föreligger.

---

Ansvar

---

Koppling till övriga delar av ledningssystemet

• SIP och vårdövergångar är en central del av Bilaga: Samverkan och vårdövergångar.
• Brister i samverkan hanteras via avvikelsehantering och riskanalys.
• Lärdomar förs in i förbättringsplan och åtgärdslogg.
• Samverkan och SIP redovisas i den årliga patientsäkerhetsberättelsen.

---

Denna rutin säkerställer att Ligamentum AB bedriver en patientsäker och sammanhållen vård för patienter med komplexa behov i enlighet med gällande lagar och Handbok för Hälsoval Gävleborg.

---

Godkännande

---

Dokumenthistorik

Relaterade dokument

• Samverkan och vårdövergångar – Processer & Rutiner
• Avvikelsehantering – Processer & Rutiner
• Behörighetsstyrning och loggkontroller – Processer & Rutiner
• Brytpunktssamtal – Processer & Rutiner