Dokumentstyrningsrutin

Syfte

Denna rutin beskriver hur Ligamentum AB styr sina dokument inom kvalitetsledningssystemet (KLS). Syftet är att säkerställa att:

• Endast aktuella och godkända versioner av styrdokument används.
• Dokument är spårbara, versionshanterade och lätta att hitta.
• Förändringar dokumenteras och kommuniceras.
• Ledningssystemet är levande och uppfyller kraven i HSLF-FS 2011:9 (ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete).

Rutinen gäller alla styrdokument i KLS, inklusive policyer, rutiner, instruktioner, blanketter, bilagor och processkartor.

---

Ansvar

---

Dokumentlivscykel (Mermaid)

flowchart TD
    A[Behov identifieras<br/>eller revidering initieras] --> B[Upprättande / revidering<br/>av dokumentägare]
    B --> C[Granskning]
    C --> D{Godkännande}
    D -->|Ja| E[Versionshantering<br/>och publicering]
    D -->|Nej| B
    E --> F[Distribution /<br/>tillgängliggörande]
    F --> G[Användning i verksamheten]
    G --> H[Årlig översyn /<br/>behov av revidering]
    H -->|Revidering behövs| B
    H -->|Ingen revidering| I[Fortlöpande användning]
    G --> J[Arkivering av<br/>tidigare version]
    J --> K[Borttagning av<br/>ogiltiga dokument]

---

1. Skapande av nya dokument

1. Behov av nytt dokument identifieras av dokumentägare, processägare eller ledning.
2. Dokumentägaren upprättar ett utkast enligt fastställd mall (se bilaga Mall för styrdokument).
3. Utkastet innehåller minst:
   • Titel och dokumenttyp
   • Version (börjar med 1.0)
   • Giltighetsdatum
   • Dokumentägare
   • Godkännandeblock
   • Syfte och omfattning
   • Referenser till lagar, Handbok Hälsoval eller andra dokument
4. Utkastet granskas av berörda roller (t.ex. Medicinskt ledningsansvarig vid medicinskt innehåll).

---

2. Granskning och godkännande

Godkännande sker skriftligt (underskrift eller digitalt godkännande i dokumenthanteringssystem).

---

3. Versionshantering

• Alla styrdokument har versionnummer enligt principen: Huvudversion.Underversion (t.ex. 1.0, 1.1, 2.0).
• Huvudversion (heltal) ändras vid väsentliga förändringar.
• Underversion (decimal) ändras vid mindre justeringar (t.ex. stavfel, små förtydliganden).
• Varje ny version innehåller ett ändringshistorikavsnitt som beskriver:
  • Vad som ändrats
  • Varför det ändrats
  • Vem som initierat ändringen
  • Datum för ändring
• Tidigare versioner arkiveras och får inte användas.

Exempel på versionshantering i dokument:

---

4. Publicering och distribution

• Godkända dokument publiceras i verksamhetens dokumenthanteringssystem (t.ex. intranät, SharePoint, Google Drive eller motsvarande).
• Endast den senaste godkända versionen får vara tillgänglig för personalen.
• Vid publicering av ny version:
  • Den gamla versionen flyttas automatiskt till arkivmapp.
  • Berörd personal informeras (t.ex. via e-post, möte eller uppgift i systemet).
  • Utbildning/ information ges vid behov vid större förändringar.
• Pappersexemplar undviks. Om de förekommer skall de tydligt märkas som "Kopia – se aktuell version i systemet".

---

5. Revidering

• Alla styrdokument skall ses över minst en gång per år (oftast i samband med ledningsgenomgång).
• Revidering initieras även vid:
  • Förändringar i lagar, föreskrifter eller Handbok för Hälsoval Gävleborg
  • Organisatoriska förändringar
  • Resultat från internrevision, avvikelser eller patientklagomål
  • Förslag från personal
• Revideringsprocessen följer samma flöde som vid skapande av nytt dokument (se avsnitt 1–3).
• Dokumentägaren ansvarar för att initiera revidering i god tid före giltighetstidens utgång.

---

6. Arkivering

• Alla tidigare versioner av styrdokument arkiveras i ett arkivavsnitt i dokumenthanteringssystemet.
• Arkiverade versioner skall vara:
  • Sökbara
  • Märkta med "Arkiverad – ej giltig"
  • Bevarade enligt gällande arkivregler (minst 10 år för journalrelaterade dokument enligt Patientdatalagen)
• Arkivering sker automatiskt vid publicering av ny version.

---

7. Borttagning av dokument

• Ett dokument får tas bort först när:
  • Det har ersatts av ett nytt dokument, eller
  • Verksamheten inte längre bedriver den aktuella processen
• Borttagning beslutas av dokumentägaren efter godkännande av Verksamhetschefen.
• Vid borttagning:
  • Dokumentet flyttas till ett separat "Borttagna dokument"-arkiv.
  • Berörd personal informeras.
  • Eventuella länkar eller referenser i andra dokument uppdateras.
• Inga dokument får raderas permanent utan spårbarhet.

---

8. Kontroll av dokumentstyrning

För att säkerställa att rutinen följs genomförs:

• Stickprovskontroller av dokument (minst 2 gånger per år) av Ansvarig för egenkontroll.
• Internrevision av dokumentstyrningsprocessen (minst 1 gång per år).
• Ledningsgenomgång där status för dokumentstyrning redovisas.

Resultat och eventuella avvikelser hanteras enligt Avvikelsehanteringsrutin.

---

Referenser

• HSLF-FS 2011:9 – Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
• Patientsäkerhetslagen (2010:659)
• Handbok för Hälsoval Gävleborg (2026) med bilagor
• Bilaga: Organisationsschema och ansvarsfördelning
• Bilaga: Processkarta för verksamheten
• Mall för styrdokument (separat mall)

---

Godkännande

---

Dokumenthistorik

Relaterade dokument

• Brytpunktssamtal – Processer & Rutiner
• Egenvård – Processer & Rutiner
• Hantering av barn som far illa – Processer & Rutiner
• Rutin för samtyckeshantering och patientinformation enligt biobankslagen samt tillhörande blankettmall – Processer & Rutiner