Rutin och flödesschema för intern avvikelsehantering

Syfte

Denna rutin beskriver hur Ligamentum AB systematiskt hanterar avvikelser, tillbud och vårdskador enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659), HSLF-FS 2011:9 och krav från Region Gävleborg. Syftet är att:

• Upptäcka brister i tid
• Utreda orsaker (rotorsaksanalys)
• Vidta förebyggande åtgärder
• Lära av incidenter och förbättra verksamheten
• Säkerställa patientsäkerhet och kvalitet

---

Definitioner

---

Flödesschema för avvikelsehantering (Mermaid)

flowchart TD
    A[Händelse inträffar] --> B[Rapportering i avvikelsesystemet<br/>samma dag]
    B --> C{Klassificering<br/>av avvikelse}
    C -->|Tillbud / Låg risk| D[Enkel utredning<br/>+ åtgärd]
    C -->|Avvikelse / Medel risk| E[Utredning + rotorsaksanalys]
    C -->|Allvarlig vårdskada| F[Omedelbar utredning<br/>+ eventuell Lex Maria]
    D --> G[Åtgärdsplan + uppföljning]
    E --> G
    F --> G
    G --> H[Effektuppföljning<br/>efter 1 och 3 månader]
    H --> I[Avslutning + lärdomar<br/>till ledningsgruppen]
    I --> J{Behöver rutin uppdateras?}
    J -->|Ja| K[Uppdatering av rutin]
    J -->|Nej| L[Arkivering]

---

Ansvar

---

Rapportering

• Alla avvikelser och tillbud rapporteras samma dag i verksamhetens digitala avvikelsesystem.
• Vid allvarlig vårdskada: Omedelbar muntlig rapport till Verksamhetschef + skriftlig rapport inom 24 timmar.
• Patient och närstående informeras enligt Patientsäkerhetslagen.

---

Utredning och rotorsaksanalys

• Enkel utredning: För tillbud och låg risk – beskrivning + förslag till åtgärd.
• Full utredning: För medel/hög risk eller vårdskada – inkluderar:
  • Tidslinje
  • Rotorsaksanalys (t.ex. 5 Varför eller Fiskbensdiagram)
  • Identifiering av systembrister
• Utredning ska vara klar inom 5 arbetsdagar (allvarliga fall snabbare).

---

Åtgärder och uppföljning

• Åtgärdsplan upprättas med ansvarig person, tidsplan och förväntad effekt.
• Uppföljning efter 1 månad och 3 månader.
• Effekt utvärderas (har risken minskat?).
• Lärdomar sprids till berörd personal och ledningsgruppen.
• Vid behov uppdateras rutiner, utbildningar eller processer.

---

Statistik och rapportering till Region Gävleborg

• Kvartalsvis sammanställning av antal avvikelser, typ och allvarlighetsgrad.
• Årlig redovisning i patientsäkerhetsberättelsen.
• Allvarliga vårdskador anmäls till IVO (Lex Maria) enligt separat rutin.

---

Godkännande

---

Dokumenthistorik

Relaterade dokument

• Avvikelsehantering – Processer & Rutiner
• Brytpunktssamtal – Processer & Rutiner
• Dokumentstyrningsrutin – Processer & Rutiner
• Egenvård – Processer & Rutiner