Gällande
v1.0

Översikt över Ledningssystemet

Beskrivning av struktur, syfte och hur bilagorna hänger ihop

Senast uppdaterad
Senast uppdaterad 9 juni 2026
Dokumentägare
Verksamhetschef, Ligamentum AB
översikt
ledningssystem
Innehåll

1. Inledning och syfte

Ligamentum AB har etablerat ett kvalitetsledningssystem (KLS) för att säkerställa att verksamheten bedrivs på ett patientsäkert, högkvalitativt och lagstadgat sätt. Ledningssystemet är utformat i enlighet med:

  • HSLF-FS 2011:9 (ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete)
  • Patientsäkerhetslagen (2010:659)
  • Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)
  • Patientlagen (2014:821)
  • Handbok för Hälsoval Gävleborg och avtal med Region Gävleborg

Syftet med ledningssystemet är att:

  • Förebygga vårdskada och förbättra patientsäkerheten
  • Säkerställa en sammanhållen och jämlik vård
  • Uppfylla krav från tillsynsmyndigheter (IVO) och Region Gävleborg
  • Skapa spårbarhet och underlag för internrevision, avtalsuppföljning och ledningsbeslut
  • Vara ett levande verktyg för kontinuerligt förbättringsarbete

2. Övergripande struktur

Ledningssystemet är uppbyggt kring följande huvudområden:

2.1 Vad skall göras? ( Krav och processer )

  • Regel- och kravmatris
  • Uppdrags- och avtalsmatris för Hälsoval Gävleborg
  • Processkarta för verksamheten
  • Journalföring och vårddokumentation

2.2 Vem ansvarar? ( Organisation och roller )

  • Organisationsschema och ansvarsfördelning
  • Bemannings- och kompetensplan
  • Vårdsamordnare, fast vårdkontakt och fast läkarkontakt
  • Ansvarsmatris för rutiner och processer

2.3 Hur skall det göras? ( Rutiner och processer )

  • Introduktionsprogram
  • Utbildningsmatris
  • Avvikelsehantering
  • Riskanalysrutin och riskregister
  • Samverkan och vårdövergångar (inkl. SIP)
  • Läkemedelshantering
  • Vårdhygien och basal hygien
  • Smittskydd och Strama
  • Medicintekniska produkter och utrustning
  • Remisser, provsvar och medicinsk diagnostik
  • Tillgänglighet, vårdgaranti och kontaktvägar
  • Egenvård (vid tillämpligt)
  • Krisberedskap, kontinuitet och driftstopp

2.4 Hur följs det upp? ( Kontroll och förbättring )

  • Egenkontrollplan och internkontrollplan
  • Behörighetsstyrning och loggkontroller
  • Informationssäkerhet och dataskydd
  • Förbättringsplan och åtgärdslogg
  • Ledningens genomgång (Bör)
  • Årshjul för ledningssystemet (Bör)
  • Revisionsplan och intern auditmall (Bör)

2.5 Hur bevisas det? ( Redovisning och tillsyn )

  • Årlig patientsäkerhetsberättelse (Måste)
  • Kvalitetsberättelse (Bör)
  • Uppföljning och rapportering till Region Gävleborg
  • Bevismapp för tillsyn och regiongranskning (Bör)
  • Registrering i IVO:s vårdgivarregister

3. Hur bilagorna hänger ihop

Bilagorna är inte fristående utan bildar en integrerad helhet:

  • Regel- och kravmatrisen är den överordnade matrisen som visar vilka lagar och krav som gäller.
  • Processkartan visar hur verksamheten är uppbyggd (lednings-, huvud- och stödprocesser).
  • Organisationsschemat och ansvarsmatrisen visar vem som ansvarar för vad.
  • Rutiner (journal, avvikelser, samverkan, hygien m.m.) beskriver hur arbetet skall utföras.
  • Kontrollmekanismer (egenkontroll, riskanalys, loggkontroller) säkerställer att rutinerna följs.
  • Förbättringsmekanismer (åtgärdslogg, ledningens genomgång) säkerställer att systemet är levande.
  • Redovisningsdokument (patientsäkerhetsberättelse, kvalitetsberättelse) visar externt vad som har gjorts.

4. Hur systemet hålls levande

För att ledningssystemet skall vara ett levande verktyg (inte bara en pappersprodukt) görs följande:

  • Årlig uppdatering av relevanta bilagor
  • Ledningens genomgång (minst en gång per år)
  • Internrevision enligt revisionsplan
  • Uppföljning av avvikelser, risker och förbättringsåtgärder
  • Utbildning och introduktion av personal
  • Dokumentstyrning (versionhantering, godkännande, arkivering)

5. Användning vid tillsyn och avtalsuppföljning

Vid IVO-tillsyn eller avtalsuppföljning med Region Gävleborg kan följande bilagor särskilt efterfrågas:

  • Regel- och kravmatris
  • Årlig patientsäkerhetsberättelse
  • Avvikelsehantering och trendanalys
  • Riskregister och riskanalys
  • Egenkontrollresultat
  • Utbildningsmatris och genomförda utbildningar
  • Behörighetsstyrning och loggkontroller
  • Bevismapp (vid fördjupad granskning)

6. Sammanfattning

Ligamentum AB:s ledningssystem är uppbyggt för att vara:

  • Lagstadgat – uppfyller Patientsäkerhetslagen och HSLF-FS 2011:9
  • Regionspecifikt – anpassat till Handbok för Hälsoval Gävleborg
  • Praktiskt – innehåller konkreta rutiner och checklistor
  • Spårbart – alla beslut och åtgärder dokumenteras
  • Levande – uppdateras löpande och följs upp systematiskt

Systemet utgör grunden för en säker, jämlik och högkvalitativ vårdverksamhet.

Slut på översiktsdokument
Detta dokument uppdateras vid större förändringar i lagstiftning eller organisation. Senaste versionen finns i verksamhetens dokumenthanteringssystem.

Relaterade dokument