Gällande
v1.0

Mall för intern avvikelserapport samt extern export till Region Gävleborg

Standardiserad mall för rapportering av avvikelser

Senast uppdaterad
Senast uppdaterad 11 juni 2026
Dokumentägare
Verksamhetschef, Ligamentum AB
mall
avvikelse
Innehåll

Instruktioner

Denna mall används för:

  • Intern rapportering av alla avvikelser och tillbud
  • Export till Region Gävleborgs system (vid behov)
  • Underlag till patientsäkerhetsberättelse och ledningsgrupp

Fyll i alla fält så noggrant som möjligt. Rapportera samma dag som incidenten inträffade.

Avvikelserapport

Rapport-ID: ___________________________
Datum för incident: ___________________________
Tidpunkt: ___________________________
Plats: ___________________________

1. Rapporterande person

  • Namn: ___________________________
  • Befattning: ___________________________
  • Kontaktuppgifter: ___________________________

2. Beskrivning av händelsen

Vad hände? (Kronologisk beskrivning)

Vad borde ha hänt enligt rutin?

3. Klassificering (kryssa i)

  • Tillbud (hade kunnat leda till skada)
  • Avvikelse utan vårdskada
  • Vårdskada (lindrig)
  • Allvarlig vårdskada
  • Annat: ___________________________

4. Inblandade parter

  • Patient (om relevant): ___________________________ (anonymisera vid behov)
  • Medarbetare: ___________________________
  • Andra: ___________________________

5. Konsekvenser

  • För patient: ___________________________
  • För medarbetare: ___________________________
  • För verksamheten: ___________________________

6. Omedelbara åtgärder som vidtogs

7. Förslag till förebyggande åtgärder

8. Rotorsaksanalys (vid behov)

Använd 5 Varför eller Fiskbensdiagram här eller bifoga separat.

9. Ansvarig för utredning och åtgärdsplan

  • Namn: ___________________________
  • Tidsplan för åtgärd: ___________________________
  • Förväntad effekt: ___________________________

10. Uppföljning

  • Datum för första uppföljning: ___________________________
  • Datum för slutgiltig uppföljning: ___________________________
  • Effekt utvärderad: [ ] Ja [ ] Nej

Export till Region Gävleborg (vid behov)

Sammanfattning för extern rapportering (kopiera till Regionens system):

Kort beskrivning:

Klassificering: ___________________________

Åtgärder vidtagna:

Lärdomar:

Godkännande av rapport

RollNamnDatumSignatur
Rapporterande person
Utredare
Verksamhetschef (vid allvarlig avvikelse)

Slut på mall
Ligamentum AB – Mall för intern avvikelserapport – Version 1.0 – 2026-06-11

Relaterade dokument