Index över alla bilagor till Ledningssystemet

Detta index ger en översikt över samtliga bilagor som ingår i Ligamentum AB:s kvalitetsledningssystem. Bilagorna är grupperade efter tema för enkel navigering.

1. Grundläggande compliance och regelverk

Bilaga	Filnamn	Kort beskrivning
Regel- och kravmatris – Måste	`Bilaga_Regel_och_kravmatris_Maste.md`	Central compliance-matris med lagar, föreskrifter, Handbok Hälsoval och interna styrdokument
Uppdrags- och avtalsmatris för Hälsoval Gävleborg – Måste	`Bilaga_Uppdrags_och_avtalsmatris_Halsoval_Gavleborg_Maste.md`	Koppling mellan Handbokskrav och interna rutiner/ansvar
Registrering i IVO:s vårdgivarregister – Måste	`Bilaga_Registrering_i_IVO_vardgivarregister_Maste.md`	Dokumentation av registrering och ändringsanmälningar
Försäkringar och ansvar – Måste	`Bilaga_Forsakringar_och_ansvar_Maste.md`	Förteckning över försäkringar och rutiner för bevis

2. Organisation, bemanning och kompetens

Bilaga	Filnamn	Kort beskrivning
Organisationsschema och ansvarsfördelning – Måste	`Bilaga_Organisationsschema_och_ansvarsfordelning_Maste.md`	Roller, mandat och ansvar (inkl. namngiven anmälningsansvarig)
Bemannings- och kompetensplan – Måste	`Bilaga_Bemannings_och_kompetensplan_Maste.md`	Kompetenskrav, bemanning, legitimationer, språkkrav, fortbildning och ersättarplanering
Introduktionsprogram för ny personal och underleverantörer – Måste	`Bilaga_Introduktionsprogram_for_ny_personal_och_underleverantorer_Maste.md`	Strukturerat introduktionsprogram (patientsäkerhet, sekretess, hygien, system m.m.)
Utbildningsmatris – Måste	`Bilaga_Utbildningsmatris_Maste.md`	Obligatoriska utbildningar, målgrupper, intervall och uppföljning (inkl. årlig informationssäkerhet)

3. Patientsäkerhet och kvalitet

Bilaga	Filnamn	Kort beskrivning
Riskanalysrutin och riskregister – Måste	`Bilaga_Riskanalysrutin_och_riskregister_Maste.md`	Identifiering, värdering, prioritering, åtgärder och uppföljning av risker
Avvikelsehantering – Måste	`Bilaga_Avvikelsehantering_Maste.md`	Rapportering, klassificering, utredning, rotorsaksanalys, åtgärder och trendanalys
Lex Maria-rutin – Måste	`Bilaga_Lex_Maria_rutin_Maste.md`	Identifiering, utredning och anmälan av allvarliga vårdskador (med namngiven anmälningsansvarig)
Förbättringsplan och åtgärdslogg – Måste	`Bilaga_Forbattringplan_och_atgardslogg_Maste.md`	Dokumentation av beslutade förbättringsåtgärder, ansvar, deadline, status och effekt
Egenkontrollplan och internkontrollplan – Måste	`Bilaga_Egenkontrollplan_och_internkontrollplan_Maste.md`	Systematisk egenkontroll (journalgranskning, loggkontroller, hygien m.m.)
Årlig patientsäkerhetsberättelse – Måste	`Bilaga_Arlig_patientsakerhetsberattelse_Maste.md`	Mall för den lagstadgade årsberättelsen (upprättas senast 1 mars)
Kvalitetsberättelse – Bör	`Bilaga_Kvalitetsberattelse_Maste.md`	Sammanhållen redovisning av kvalitetsarbete, åtgärder och resultat (allmänt råd)

4. Processer och kliniska rutiner

Bilaga	Filnamn	Kort beskrivning
Processkarta för verksamheten – Måste	`Bilaga_Processkarta_for_verksamheten_Maste.md`	Ledningsprocesser, huvudprocesser och stödprocesser
Journalföring och vårddokumentation – Måste	`Bilaga_Journalforing_och_varddokumentation_Maste.md`	Journalföring, signering, rättelse, spärrar, NPÖ, utlämnande, arkivering och driftstopp
Remisser, provsvar och medicinsk diagnostik – Måste	`Bilaga_Remisser_provsvar_och_medicinsk_diagnostik_Maste.md`	Hantering av remisser, provsvar, akuta fynd och uppföljning
Läkemedelshantering – Måste	`Bilaga_Lakemedelshantering_Maste.md`	Ordination, administrering, genomgångar, förvaring, narkotika och avvikelser
Vårdhygien och basal hygien – Måste	`Bilaga_Vardhygien_och_basal_hygien_Maste.md`	Basala hygienrutiner, klädregler, städning, desinfektion och egenkontroller
Smittskydd och Strama – Måste	`Bilaga_Smittskydd_och_Strama_Maste.md`	Anmälningspliktiga sjukdomar, antibiotikaförskrivning och utbrottshantering
Medicintekniska produkter och medicinsk utrustning – Måste	`Bilaga_Medicintekniska_produkter_och_medicinsk_utrustning_Maste.md`	Förteckning, service, underhåll, kalibrering och incidenthantering
Egenvård – Måste (när tillämpligt)	`Bilaga_Egenvard_Maste.md`	Bedömning, dokumentation och uppföljning av egenvård
Verksamhetsplan – Rekommenderad	`Bilaga_Verksamhetsplan_Maste.md`	Strategisk och operativ plan för verksamheten
Trycksårsprevention – Rekommenderad	`Bilaga_Trycksarsprevention_Maste.md`	Rutin för förebyggande av trycksår
Fallprevention – Rekommenderad	`Bilaga_Fallprevention_Maste.md`	Rutin för förebyggande av fall
Nutritionspolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Nutritionspolicy_Maste.md`	Policy och rutin för nutrition och vätskebalans
Brytpunktssamtal – Rekommenderad	`Bilaga_Brytpunktssamtal_Maste.md`	Rutin för brytpunktssamtal i palliativ vård

5. Samverkan och vårdövergångar

Bilaga	Filnamn	Kort beskrivning
Samverkan och vårdövergångar – Måste	`Bilaga_Samverkan_och_vardovergangar_Maste.md`	Samverkan med kommun, specialistvård, socialtjänst och myndigheter
SIP och dokumenterad överenskommelse – Måste	`Bilaga_SIP_och_dokumenterad_overenskommelse_Maste.md`	Samordnad individuell plan och utskrivningsprocesser
Vårdsamordnare, fast vårdkontakt och fast läkarkontakt – Måste	`Bilaga_Vardsamordnare_fast_vardkontakt_och_fast_lakarkontakt_Maste.md`	Namngiven vårdsamordnare och rutiner för kontinuitet

6. Informationshantering och säkerhet

Bilaga	Filnamn	Kort beskrivning
Informationssäkerhet och dataskydd – Måste	`Bilaga_Informationssakerhet_och_dataskydd_Maste.md`	GDPR, Patientdatalagen, behörigheter, loggar, incidenter och patienträttigheter
Behörighetsstyrning och loggkontroller – Måste	`Bilaga_Behorighetsstyrning_och_loggkontroller_Maste.md`	Rollbaserad behörighet, regelbundna kontroller och hantering av otillbörlig åtkomst
Personuppgiftsbehandling och registerförteckning – Måste	`Bilaga_Personuppgiftsbehandling_och_registerforteckning_Maste.md`	Registerförteckning, rättslig grund, skyddsåtgärder och konsekvensbedömning
Sekretess och tystnadsplikt – Måste	`Bilaga_Sekretess_och_tystnadsplikt_Maste.md`	Sekretesskrav för all personal och underleverantörer

7. Tillgänglighet, kommunikation och administration

Bilaga	Filnamn	Kort beskrivning
Tillgänglighet, vårdgaranti och kontaktvägar – Måste	`Bilaga_Tillganglighet_vardgaranti_och_kontaktvagar_Maste.md`	Telefon, digitala kanaler, vårdgaranti, triagering och hantering vid begränsad kapacitet
Patientinformation, 1177 och kommunikation – Måste	`Bilaga_Patientinformation_1177_och_kommunikation_Maste.md`	Patientinformation, 1177, webbplats och krisinformation
Marknadsföring – Måste (om tillämpligt)	`Bilaga_Marknadsforing_Maste.md`	Korrekthet och förenlighet med Regionens riktlinjer

8. Stödprocesser och styrning

Bilaga	Filnamn	Kort beskrivning
Lokaler och utrustning – Måste	`Bilaga_Lokaler_och_utrustning_Maste.md`	Lokalchecklista, hygien, säkerhet, patientflöden och sekretess i lokaler
Krisberedskap, kontinuitet och driftstopp – Måste	`Bilaga_Krisberedskap_kontinuitet_och_driftstopp_Maste.md`	IT-avbrott, elavbrott, pandemi, personalbortfall och höjd beredskap
Säkerhet, hot och våld, brandskydd och fysisk åtkomst – Måste	`Bilaga_Sakerhet_hot_och_vald_brandskydd_och_fysisk_atkomst_Maste.md`	Personsäkerhet, larm, besöksrutiner och incidentrapportering
Underleverantörer och externa avtal – Måste (om tillämpligt)	`Bilaga_Underleverantorer_och_externa_avtal_Maste.md`	Lista, sekretess, dataskydd, kompetenskrav och uppföljning

9. Arbetsmiljö, miljö och jämlikhet

Bilaga	Filnamn	Kort beskrivning
Systematiskt arbetsmiljöarbete – Måste (enligt annan lagstiftning)	`Bilaga_Systematiskt_arbetsmiljoarbete_Maste.md`	Arbetsmiljöpolicy, riskbedömningar, skyddsronder och rehabilitering
Systematiskt miljöarbete – Måste (enligt Hälsoval Gävleborg)	`Bilaga_Systematiskt_miljoarbete_Maste.md`	Miljöpolicy, miljöaspekter, mål och avvikelser
Antidiskriminering och jämlik vård – Måste	`Bilaga_Antidiskriminering_och_jamlik_vard_Maste.md`	Likabehandling, bemötande, tolk och uppföljning av jämlik vård

10. Uppföljning, revision och bevis

Bilaga	Filnamn	Kort beskrivning
Uppföljning och rapportering till Region Gävleborg – Måste	`Bilaga_Uppfoljning_och_rapportering_till_Region_Gavleborg_Maste.md`	Kvalitetsindikatorer, verksamhetsdialog, patientenkäter och kvalitetsregister
Årshjul för ledningssystemet – Bör	`Bilaga_Arshjul_for_ledningssystemet_Maste.md`	Årlig planering av egenkontroller, riskanalyser, utbildningar, revideringar m.m.
Revisionsplan och intern auditmall – Bör	`Bilaga_Revisionsplan_och_intern_auditmall_Maste.md`	Systematisk granskning av rutiner och spårbar efterlevnad
Bevismapp för tillsyn och regiongranskning – Bör	`Bilaga_Bevismapp_for_tillsyn_och_regiongranskning_Maste.md`	Samling av bevis (utbildningsintyg, protokoll, avvikelseanalyser, loggkontroller m.m.)

11. Övergripande policys och planer (rekommenderade)

Bilaga	Filnamn	Kort beskrivning
Patientsäkerhetspolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Patientsakerhetspolicy_Maste.md`	Övergripande policy för patientsäkerhetsarbete
Kvalitetspolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Kvalitetspolicy_Maste.md`	Övergripande policy för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete
Etik- och värdegrundspolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Etik_och_vardegrundspolicy_Maste.md`	Grundläggande värderingar och etiska principer
Dataskyddspolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Dataskyddspolicy_Maste.md`	Övergripande policy för behandling av personuppgifter
Korruptions- och mutpolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Korruptions_och_mutpolicy_Maste.md`	Policy för hantering av gåvor, jäv och otillbörlig påverkan
Jämställdhets- och mångfaldspolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Jamstalldhets_och_mangfaldspolicy_Maste.md`	Policy för jämställdhet, mångfald och likabehandling
Rekryteringspolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Rekryteringspolicy_Maste.md`	Policy för rekrytering och anställning
Hantering av intressekonflikter – Rekommenderad	`Bilaga_Hantering_av_intressekonflikter_Maste.md`	Policy för hantering av jäv och intressekonflikter
Inköps- och leverantörspolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Inkops_och_leverantorspolicy_Maste.md`	Policy för inköp, avtal och leverantörsuppföljning
Delaktighetspolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Delaktighetspolicy_Maste.md`	Policy för patient- och närståendedelaktighet
Riskhanteringspolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Riskhanteringspolicy_Maste.md`	Övergripande policy för riskhantering
Palliativ vårdspolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Palliativ_vardspolicy_Maste.md`	Principer för palliativ vård
Smärtlindringspolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Smartlindringspolicy_Maste.md`	Principer för god smärtbehandling
Drog- och alkoholpolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Drog_och_alkoholpolicy_Maste.md`	Policy för alkohol och droger på arbetsplatsen
Forskningspolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Forskningspolicy_Maste.md`	Policy för forskning och utveckling
Tillgänglighetspolicy (detaljerad) – Rekommenderad	`Bilaga_Tillganglighetspolicy_Detaljerad_Maste.md`	Policy för fysisk, kommunikativ och digital tillgänglighet
Arkiv- och gallringspolicy – Rekommenderad	`Bilaga_Arkiv_och_gallringspolicy_Maste.md`	Policy för bevarande och gallring av handlingar
Årlig verksamhetsplan – Rekommenderad	`Bilaga_Arlig_verksamhetsplan_Maste.md`	Plan för verksamhetens inriktning, mål och resurser
Kvalitetsmål (årliga, mätbara) – Rekommenderad	`Bilaga_Kvalitetsmal_Arliga_Maste.md`	Mätbara mål för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet
Integritetspåverkansbedömning (DPIA) – Rekommenderad	`Bilaga_Integritetspaverkansbedomning_DPIA_Maste.md`	Rutin och mall för bedömning av integritetspåverkan enligt GDPR

Hur bilagorna hänger ihop

Bilagorna är uppbyggda enligt principerna i HSLF-FS 2011:9 (ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete) samt Region Gävleborgs krav via Handbok för Hälsoval. De täcker:

Vad som skall göras (regel- och kravmatris, processkarta)
Vem som ansvarar (organisationsschema, ansvarsmatris)
Hur det skall göras (rutiner för journal, avvikelser, samverkan, hygien m.m.)
Hur det följs upp (egenkontroll, riskanalys, utbildningsmatris, ledningens genomgång)
Hur det bevisas (patientsäkerhetsberättelse, kvalitetsberättelse, bevismapp)

Slut på index
Detta index uppdateras vid tillägg eller revidering av bilagor. Senaste versionen finns alltid i verksamhetens dokumenthanteringssystem.

Relaterade dokument

Sammanfattande översikt över alla dokument – Bilagor & Mallar
Översikt över Ledningssystemet – Bilagor & Mallar
Information till patienten: 'Så klagar du på vården' – Patientnämnden och IVO – Bilagor & Mallar
Informationsblad till patienter om sammanhållen journalföring och spärrning av uppgifter – Bilagor & Mallar