Egenkontrollplan och internkontrollplan

Syfte

Enligt HSLF-FS 2011:9 (ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete) skall vårdgivaren bedriva systematisk egenkontroll och internkontroll med den frekvens och omfattning som krävs för att säkra vårdens kvalitet och patientsäkerhet.

Denna bilaga beskriver Ligamentum AB:s egenkontrollplan och internkontrollplan. Den anger vad som kontrolleras, hur, med vilken frekvens, av vem och hur resultaten hanteras. Planen säkerställer att ledningssystemet är levande och att brister upptäcks och åtgärdas i tid.

---

Definitioner

• Egenkontroll: Löpande egen uppföljning och granskning av den egna verksamheten (t.ex. journalgranskning, hygienronder, loggkontroller).
• Internkontroll: Mer strukturerad intern granskning, ofta i form av internrevision eller stickprov, som genomförs enligt plan och rapporteras till ledningen.

Båda delarna är integrerade i det övergripande kvalitetsledningssystemet (KLS) och kopplas till riskanalys, avvikelsehantering och ledningsgenomgång.

---

Övergripande egenkontroll- och internkontrollplan

---

Detaljerad beskrivning per område

1. Journalgranskning

• Omfattning: Minst 5–10 slumpmässigt valda journaler per kvartal.
• Fokus: Fullständighet, spårbarhet, signering, samtycke, patientsäkerhetsaspekter.
• Ansvarig: Medicinskt ledningsansvarig.
• Resultathantering: Avvikelser dokumenteras och åtgärdas. Sammanfattning presenteras i ledningsgenomgång.

2. Avvikelseanalys

• Omfattning: Alla registrerade avvikelser.
• Metod: Månatlig genomgång + trendanalys kvartalsvis.
• Ansvarig: Verksamhetschef (med stöd av Medicinskt ledningsansvarig).
• Resultathantering: Rotorsaksanalys, åtgärdsplaner och uppföljning. Uppdatering av riskregister.

3. Klagomål och patientnämndsärenden

• Omfattning: Alla inkomna klagomål och ärenden från Patientnämnden.
• Metod: Strukturerad genomgång och analys.
• Ansvarig: Verksamhetschef.
• Resultathantering: Åtgärder, återkoppling till patient och personal samt lärdomar till KLS.

4. Kvalitetsindikatorer

• Omfattning: Vårdgaranti, tillgänglighet, kontinuitet, listning m.m. enligt Handbok Hälsoval.
• Metod: Automatisk uppföljning via journalsystem och regionens verktyg.
• Ansvarig: Verksamhetschef.
• Resultathantering: Månatlig översikt till ledning. Avvikelser från mål hanteras som avvikelse.

5. Loggkontroller (åtkomst till patientuppgifter)

• Omfattning: Stickprov på loggar i journalsystemet.
• Metod: Kvartalsvis granskning av misstänkta eller oegentliga åtkomster.
• Ansvarig: Informationssäkerhetsansvarig.
• Resultathantering: Incidentrapportering enligt IT-säkerhetsrutin.

6. Vårdhygien

• Omfattning: Efterlevnad av basala hygienrutiner och vårdhygienstandard.
• Metod: Hygienronder (observation + checklista) minst två gånger per år.
• Ansvarig: Hygienansvarig.
• Resultathantering: Avvikelser → omedelbara åtgärder + utbildning.

7. Läkemedelshantering

• Omfattning: Delegeringsbeslut, förvaring, dokumentation och hantering.
• Metod: Kvartalsvis stickprov + årlig uppföljning av delegeringar.
• Ansvarig: Läkemedelsansvarig.
• Resultathantering: Korrigering av brister + kompetenshöjande insatser.

8. Remisser och provsvar

• Omfattning: Hanteringstid, spårbarhet och återkoppling till patient.
• Metod: Årlig stickprovskontroll (minst 10 ärenden) + löpande uppföljning.
• Ansvarig: Medicinskt ledningsansvarig.
• Resultathantering: Förbättringsåtgärder vid brister.

9. Kompetens och utbildning

• Omfattning: Genomförd introduktion, obligatorisk utbildning och fortbildning.
• Metod: Årlig kompetensinventering via utbildningsregister.
• Ansvarig: Verksamhetschef.
• Resultathantering: Uppdaterad kompetensutvecklingsplan.

10. Internrevision av kvalitetsledningssystemet

• Omfattning: Hela KLS (rutiner, processer, roller, dokumentstyrning m.m.).
• Metod: Strukturerad internrevision enligt fastställd revisionsplan.
• Ansvarig: Ansvarig för egenkontroll.
• Resultathantering: Revisionsrapport med avvikelser och förbättringsförslag. Rapporteras till ledningsgenomgång.

---

Frekvens och omfattning

Egenkontroll och internkontroll bedrivs med den frekvens och omfattning som krävs för att:

• Upptäcka brister i tid
• Säkerställa patientsäkerhet
• Uppfylla kraven i Handbok för Hälsoval Gävleborg
• Möjliggöra kontinuerligt förbättringsarbete

Minst en gång per år genomförs en sammanfattande egenkontroll- och internkontrollrapport som presenteras i ledningsgenomgången.

---

Ansvar

• Verksamhetschef: Övergripande ansvar för att egenkontroll och internkontroll genomförs enligt plan.
• Medicinskt ledningsansvarig: Ansvarar för medicinska egenkontroller (journal, remiss, provsvar, läkemedel).
• Funktionella ansvariga (hygien, IT-säkerhet, läkemedel m.fl.): Genomför kontroller inom sitt område.
• Ansvarig för egenkontroll: Samordnar internrevision och sammanställer rapporter.

---

Koppling till övriga delar av ledningssystemet

• Resultat från egenkontroll och internkontroll är en viktig källa till riskanalys och avvikelsehantering.
• Sammanfattningar presenteras vid ledningsgenomgång.
• Allvarliga brister hanteras som avvikelser eller Lex Maria-ärenden.
• Planen uppdateras vid förändringar i verksamhet eller krav från Region Gävleborg.

---

Denna egenkontrollplan och internkontrollplan säkerställer att Ligamentum AB systematiskt följer upp och förbättrar sin verksamhet i enlighet med HSLF-FS 2011:9 och kraven i Handbok för Hälsoval Gävleborg.

---

Godkännande

---

Dokumenthistorik

Relaterade dokument

• Checklista för journalgranskning enligt HSLF-FS 2016:40 – Utvärdering & Förbättring
• Egenkontrollprotokoll för akututrustning och akutläkemedel – Utvärdering & Förbättring
• Förbättringsplan och åtgärdslogg – Utvärdering & Förbättring
• Årlig patientsäkerhetsberättelse – Utvärdering & Förbättring