Uppdrags- och avtalsmatris för Hälsoval Gävleborg

Syfte

Denna bilaga utgör en systematisk koppling mellan de krav som ställs i Handbok för Hälsoval Gävleborg (med bilagor), det tecknade avtalet med Region Gävleborg och Ligamentum AB:s interna styrdokument, rutiner och processer i kvalitetsledningssystemet (KLS).

Syftet är att:

Säkerställa spårbar efterlevnad av alla avtals- och handbokskrav.
Underlätta internrevision, ledningsgenomgång och avtalsuppföljning.
Tydliggöra ansvar och bevis på efterlevnad vid tillsyn från IVO eller Region Gävleborg.
Stödja introduktion av ny personal och kontinuerlig förbättring.

Handboken med bilagor beskriver krav, skyldigheter och förutsättningar och utgör enligt avtalet utgångspunkt för det rättsliga förhållandet mellan vårdgivaren och Region Gävleborg.

Struktur och användning

Matrisen är uppbyggd i tabellform med följande kolumner:

Kravområde / Handbokskapitel: Hänvisning till relevant avsnitt i Handbok för Hälsoval Gävleborg.
Kravsammanfattning (MÅSTE): Kort beskrivning av det obligatoriska kravet.
Internt dokument / Rutin: Vilket internt dokument eller vilken rutin som beskriver hur kravet uppfylls i Ligamentum AB:s KLS.
Ansvarig roll: Vilken roll eller funktion som har huvudansvaret för efterlevnad.
Bevis på efterlevnad: Konkreta bevis som kan uppvisas vid revision eller tillsyn (t.ex. protokoll, loggar, avtal, utbildningsintyg, statistik).

Matrisen uppdateras löpande vid förändringar i Handbok, avtal eller interna rutiner. Ansvarig för uppdatering är Verksamhetschefen.

Matris över krav och kopplingar

1. Grundläggande avtals- och verksamhetskrav

Kravområde / Handbokskapitel	Kravsammanfattning (MÅSTE)	Internt dokument / Rutin	Ansvarig roll	Bevis på efterlevnad
Handbok inledning & LOV-avtal	Verksamheten skall bedrivas i enlighet med Handbok för Hälsoval Gävleborg, dess bilagor och det tecknade avtalet. Handboken utgör en del av förfrågningsunderlaget och avtalet.	Avtal med Region Gävleborg; Rutin för implementering av Handbokskrav; Kvalitetsledningssystem (KLS)	Verksamhetschef	Tecknat avtal arkiverat; Årlig genomgång av handboksefterlevnad protokollfört; Ledningsgenomgångsprotokoll
Vårdgivaransvar (Handbok 7.1)	Vårdgivaren har fullt ansvar för all vård som ges inom verksamheten, inklusive underleverantörer och inhyrd personal.	Vårdgivaransvarsrutin; Avtal med underleverantörer (kravöverföring, sekretess, dataskydd, journaldelning); Försäkringsbevis (patientskada + ansvarsförsäkring)	Verksamhetschef / Styrelse	Avtal med underleverantörer; Försäkringsbevis; Internrevision underleverantörer; Avtalsuppföljning Region
Registrering och tillsyn	Vårdgivaren skall vara registrerad i IVO:s vårdgivarregister. Ändringar skall anmälas. Verksamheten skall tåla IVO-tillsyn.	Registreringsbevis IVO; Rutin för anmälan av ändringar till IVO och Region; KLS-dokumentation	Verksamhetschef	Registreringsbevis; Protokoll från IVO-tillsyn (om förekommit); Årlig intern översyn av registeruppgifter

2. Patientsäkerhet, kvalitet och förbättringsarbete

Kravområde / Handbokskapitel	Kravsammanfattning (MÅSTE)	Internt dokument / Rutin	Ansvarig roll	Bevis på efterlevnad
Systematiskt kvalitetsarbete (Handbok 7.10)	Vårdgivaren skall ha ett dokumenterat ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete som omfattar planering, styrning, uppföljning, utvärdering och förbättring av verksamheten. Systemet skall vara dokumenterat och känt i organisationen.	Kvalitetsledningssystem (KLS) med kvalitetspolicy, processkartor, rutiner, instruktioner; Årlig ledningsgenomgång; Kvalitetsindikatorer enligt Handbok	Verksamhetschef	KLS-dokumentation; Protokoll från ledningsgenomgång; Kvalitetsindikatorrapporter; Internrevisionsrapport
Patientsäkerhet och riskhantering	Systematiskt patientsäkerhetsarbete med riskanalys, avvikelsehantering, utredning av vårdskador och förebyggande åtgärder. Vårdgivaren ansvarar för att ingen patient skall drabbas av vårdskada som kunnat undvikas.	Patientsäkerhetspolicy; Rutin för avvikelse- och riskhantering (inkl. Lex Maria-anmälan); Riskanalysrutin och riskregister; Årlig patientsäkerhetsberättelse	Verksamhetschef / Medicinskt ledningsansvarig	Avvikelsestatistik och analys (kvartalsvis); Patientsäkerhetsberättelse (årlig); Riskregister; Protokoll från utredningar; IVO-anmälan vid Lex Maria
Avvikelsehantering	Alla avvikelser, tillbud och vårdskador skall dokumenteras, utredas och åtgärdas. Patient och närstående skall informeras.	Rutin för avvikelsehantering; Mall för utredning och åtgärdslogg; Rutin för information till patient/närstående	Verksamhetschef	Register över avvikelser och åtgärder; Kvartalsvis avvikelseanalys till ledning; Spårbarhet i KLS

3. Journalföring, informationssäkerhet och dataskydd

Kravområde / Handbokskapitel	Kravsammanfattning (MÅSTE)	Internt dokument / Rutin	Ansvarig roll	Bevis på efterlevnad
Journalföring och dokumentation (Handbok 7.6)	Journal skall föras enligt HSLF-FS 2016:40. Journalhandlingar skall bevaras minst 10 år. Rutiner för gallring, sökbarhet och arkivering vid verksamhetsupphörande krävs.	Journalrutin enligt HSLF-FS 2016:40; Dokumenthanteringsplan / Arkivrutin; Rutin för verksamhetsupphörande	Medicinskt ledningsansvarig / Verksamhetschef	Journalgranskning (årlig); Arkiveringsprotokoll; Test av backup och sökbarhet; IVO-tillsyn vid upphörande
Informationssäkerhet och IT-krav	Obligatoriska IT-system skall användas. Riskanalys för informationssäkerhet skall genomföras. Personuppgiftsbiträdesavtal med Region krävs. Hög skyddsnivå för patientuppgifter.	Informationssäkerhetspolicy; Rutin för åtkomsthantering, behörighetskontroll och loggning; Risk- och sårbarhetsanalys (årlig); Användaravtal för IT-system; Anslutning till NPÖ	Verksamhetschef / Informationssäkerhetsansvarig	Årlig IT-riskanalys och sårbarhetsanalys; Loggkontroller (månadsvis); PUB-avtal med Region och andra leverantörer; Incidentrapportering
Dataskydd och personuppgifter (GDPR)	Behandling av personuppgifter skall ske lagligt, korrekt och transparent. Patienten har rätt till insyn, rättelse och blockering.	Dataskyddspolicy; Rutin för samtyckeshantering; Mall och register över Personuppgiftsbiträdesavtal (PUB-avtal); Rutin för personuppgiftsincidenter (IMY-anmälan)	Verksamhetschef / Informationssäkerhetsansvarig	Register över PUB-avtal; Protokoll från loggkontroller; Incidentrapporter till IMY (vid behov); Utbildning i dataskydd (årlig)

4. Tillgänglighet, vårdgaranti och patienträttigheter

Kravområde / Handbokskapitel	Kravsammanfattning (MÅSTE)	Internt dokument / Rutin	Ansvarig roll	Bevis på efterlevnad
Tillgänglighet och vårdgaranti (Handbok 2.8)	Vården skall vara tillgänglig inom vårdgarantins tidsgränser. Öppettider, telefon, digitala tjänster och fysisk miljö skall uppfylla Handbokens krav. Lokalerna skall vara tillgänglighetsanpassade.	Tillgänglighetsrutin; Vårdgarantirutin; Öppettids- och bemanningsplan; Digital vårdmötesrutin; Checklista för fysisk tillgänglighet	Verksamhetschef	Månatlig uppföljning av vårdgarantiindikatorer; Patientenkäter; Avtalsuppföljning Region; Testanrop / mystery shopping
Patientens rättigheter och delaktighet (Handbok 2.5, 7.11)	Patienten har rätt till information, delaktighet, fast vårdkontakt, second opinion, klagomålshantering och tillgång till patientnämnd. Samtycke skall inhämtas och dokumenteras.	Patientinformations- och samtyckesrutin; Fast vårdkontakt-rutin; Klagomåls- och synpunkthanteringsrutin; Samordnad individuell plan (SIP) vid behov; Information till patienten om Patientnämnden och IVO	Verksamhetschef / All personal	Patientenkäter (minst årligen); Klagomålsstatistik och analys; Protokoll från SIP; Utbildning i patienträttigheter
Samverkan och samordning (Handbok 2.6)	Vårdgivaren skall samverka med andra utförare, kommun, Region och andra aktörer. Samverkansplan och rutiner för SIP, hemsjukvård m.m. krävs.	Samverkansrutin; Samverkansplan per samverkansområde; Rutin för SIP och samordnad vårdplanering; Avtal med underleverantörer och samverkanspartners	Verksamhetschef / Medicinskt ledningsansvarig	Dokumenterad samverkan; Avtalsuppföljning; Patientfallsuppföljning; Regiondialog

5. Vårdhygien, smittskydd, läkemedel och medicinteknik

Kravområde / Handbokskapitel	Kravsammanfattning (MÅSTE)	Internt dokument / Rutin	Ansvarig roll	Bevis på efterlevnad
Vårdhygien och smittskydd (Handbok 2.19–2.20)	Hög vårdhygienisk standard skall upprätthållas. Rutiner för handhygien, skyddsutrustning, städning, desinfektion och hantering av smittorisk skall finnas. Utbrott skall rapporteras.	Vårdhygienrutin (baserat på Regionens riktlinjer); Utbildning i basala hygienrutiner (årlig); Hygienronder och checklistor; Rutin för smittutbrott och anmälan; Egenkontrollprotokoll	Verksamhetschef / Hygienansvarig	Årlig hygienutbildning + uppföljning; Hygienronder (minst 2/år); Avvikelserapportering; Smittskyddsanmälan vid behov
Läkemedelshantering	Läkemedel skall hanteras rationellt, säkert och spårbart. Delegering skall vara skriftlig. Läkemedelsgenomgångar skall erbjudas enligt uppdrag.	Läkemedelsrutin (inkl. förvaring, beställning, delegering, avvikelsehantering); Mall för skriftliga delegeringsbeslut; Protokollmall för läkemedelsgenomgångar; Egenkontrollprotokoll för akutläkemedel	Medicinskt ledningsansvarig / Läkemedelsansvarig	Delegeringsbeslut register; Läkemedelsgenomgångsprotokoll; Avvikelseanalys; IVO-tillsyn
Medicintekniska produkter (MTP)	All MTP skall vara CE-märkt, serviced, rengjord/desinficerad och säker. Avvikelser skall dokumenteras och rapporteras.	MTP-hanteringsrutin (inkl. inventarielista, serviceplan, rengöringsrutin); Rutin för negativa händelser och tillbud med MTP (anmälan till Läkemedelsverket); Utbildning i användning	Verksamhetschef / Ansvarig för MTP	Serviceprotokoll; Årlig inventering och riskbedömning; Avvikelsestatistik; Internrevision

6. Personal, kompetens och vårdgivaransvar

Kravområde / Handbokskapitel	Kravsammanfattning (MÅSTE)	Internt dokument / Rutin	Ansvarig roll	Bevis på efterlevnad
Verksamhetschef och medicinskt ledningsansvarig	Det skall finnas en namngiven verksamhetschef med tillräcklig kompetens och befogenheter. Medicinskt ledningsansvarig skall utses.	Uppdragsbeskrivning för verksamhetschef och medicinskt ledningsansvarig; Delegationsordning; Kompetensutvecklingsplan för ledning	Styrelse / Verksamhetschef	Årlig utvärdering av ledning; Dokumenterad delegering; IVO-tillsyn
Bemanning, kompetens och utbildning	Tillräcklig och kompetent personal skall finnas. Personal skall ha nödvändig utbildning, erfarenhet och fortbildning. Introduktion skall vara systematisk.	Personalpolicy; Kompetensutvecklingsplan; Introduktionsprogram för ny personal och underleverantörer; Utbildningsmatris; Årlig kompetensinventering	Verksamhetschef	Årlig kompetensuppföljning; Personalenkät; Sjukfrånvarostatistik; Utbildningsregister; Internrevision arbetsmiljö
Vårdgivaransvar inkl. underleverantörer	Vårdgivaren har fullt ansvar för all vård, inklusive underleverantörer. Försäkringar skall finnas. Underleverantörer skall omfattas av samma krav.	Vårdgivaransvarsrutin; Avtal med underleverantörer (kravöverföring, sekretess, dataskydd, journaldelning); Försäkringsbevis; Rutin för inhyrd personal	Verksamhetschef / Styrelse	Avtal med underleverantörer; Försäkringsbevis; Internrevision underleverantörer; Avtalsuppföljning Region

7. Ekonomiska krav, rapportering och övrigt

Kravområde / Handbokskapitel	Kravsammanfattning (MÅSTE)	Internt dokument / Rutin	Ansvarig roll	Bevis på efterlevnad
Ekonomisk stabilitet och ersättningsmodell	Vårdgivaren skall ha ekonomisk stabilitet och förutsättningar att bedriva verksamheten enligt avtal under hela avtalsperioden. Ersättning utgår enligt fastställd modell.	Ekonomisk plan och budget (2 år); Rutin för fakturering och ersättningsanspråk; Separat redovisning per avtal/enhet; Internkontroll ekonomi; Checklista för eFrikortsregistrering och månatlig ekonomisk avstämning	Verksamhetschef / Ekonomiansvarig	Månatlig ekonomisk uppföljning; Årlig revision; Avtalsuppföljning Region (inkl. återkrav); Kreditupplysning vid behov
Rapportering och uppföljning till Region	Data för ersättning, kvalitetsindikatorer, patientenkäter, nationella register m.m. skall levereras enligt Regionens krav och tidplan. Deltagande i verksamhetsdialog och fördjupad uppföljning är obligatoriskt.	Rapporteringsrutin; Kvalitetsindikatoruppföljning (enligt Handbok bilaga); Rutin för patientenkät; Registerdeltagande (nationella vårdregister); Uppföljning och rapportering till Region Gävleborg	Verksamhetschef	Månatlig dataleverans; Kvartalsvis/årlig avtalsuppföljning; Verksamhetsdialog med Region; Jämförelserapporter
Miljöarbete	Vårdgivaren skall ha miljöpolicy, identifiera miljöaspekter, sätta mål och ha rutiner för uppföljning och avvikelsehantering.	Miljöpolicy och handlingsplan; Miljöaspektutredning; Rutin för avfallshantering, kemikalier och energieffektivisering; Miljöutbildning; Miljörapportmall för årlig redovisning till Region	Verksamhetschef	Årlig miljöuppföljning och rapport till Region; Internrevision miljö; Avvikelsehantering
Marknadsföring, information och etik	Marknadsföring skall vara saklig, korrekt och följa Regionens/SKR:s riktlinjer. Information till patienter skall vara tydlig och korrekt.	Marknadsförings- och informationspolicy; Rutin för webb och trycksaker; Etik- och värdegrundsdokument; Information till patienten om hur man klagar på vården	Verksamhetschef	Granskning av material före publicering; Patientfeedback; Regiongranskning vid klagomål

Avslutande bestämmelser

Komplettering och uppdatering

Denna matris skall uppdateras vid väsentliga ändringar i lagstiftning, Region Gävleborgs Handbok för Hälsoval, avtal eller interna förhållanden. Ansvarig för uppdatering är Verksamhetschefen. Alla ändringar skall versionhanteras och godkännas av ledningsgruppen.

Interna styrdokument som refereras

Samtliga interna rutiner, policyer och instruktioner som nämns i matrisen ingår i Ligamentum AB:s Kvalitetsledningssystem (KLS) och finns tillgängliga i verksamhetens dokumenthanteringssystem/intranät. De skall vara kända, tillgängliga och tillämpade av all relevant personal.

Ansvar och sanktioner

Underlåtenhet att efterleva ”måste-krav” kan leda till sanktioner från Region Gävleborg (ekonomiska påföljder, vitesföreläggande, uppsägning av avtal), IVO-tillsyn med förelägganden eller verksamhetsförbud, samt civilrättsligt eller straffrättsligt ansvar enligt gällande lag.

Sammanfattning av nyckelansvar

Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att matrisen implementeras, efterlevs och följs upp.
Medicinskt ledningsansvarig har särskilt ansvar för medicinsk kvalitet och patientsäkerhet.
Alla medarbetare har ansvar att följa rutiner och rapportera avvikelser.

Denna bilaga är ett levande dokument och utgör en central del av Ligamentum AB:s ledningssystem för att garantera patientsäker, högkvalitativ och regelrätt vård inom ramen för Hälsoval Gävleborg.

Godkännande

Roll	Namn / Funktion	Datum
Upprättad av	Verksamhetschef, Ligamentum AB	2026-06-11
Granskad av	Medicinskt ledningsansvarig	2026-06-11
Godkänd av	Ledningsgrupp Ligamentum AB	2026-06-11

Dokumenthistorik

Version	Datum	Beskrivning av ändring	Utförd av
1.0	2026-06-11	Första version – fullständig uppdrags- och avtalsmatris	Verksamhetschef

Relaterade dokument

Ansvarsmatris för rutiner och processer – Organisation & Ansvar
Organisationsschema och ansvarsfördelning – Organisation & Ansvar
Sekretess och tystnadsplikt – Organisation & Ansvar
Vårdsamordnare, fast vårdkontakt och fast läkarkontakt – Organisation & Ansvar